上海市职工基本医疗保险办法
上海市人民政府
上海市人民政府令第8号
《上海市职工基本医疗保险办法》已经2013年9月30日市政府第25次常务会议通过，现予公布，自2013年12月1日起施行。
市长 杨雄
2013年10月14日
上海市职工基本医疗保险办法
（2013年10月14日上海市人民政府令第8号公布）
第一章总则
第一条（目的和依据）
为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。
第二条（适用范围）
本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条（有关定义）
本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金（以下简称“附加基金”）支付前，职工个人自负的金额。
本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。
本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。
本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。
第四条（管理部门）
市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。区、县医疗保险办公室（以下简称“区、县医保办”）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。
市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人医疗帐户”）的管理工作。
第五条（相关标准、比例的调整）
基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。
第二章登记和缴费
第六条（登记手续）
用人单位按照市人力资源社会保障局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。其中，新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内，办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市人力资源社会保障局的要求进行审核，并按照规定，及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保中心。
第七条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）
在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。
在职职工个人应当按照其缴费基数2％的比例，缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第八条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）
用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。
用人单位应当按照其缴费基数9％的比例，缴纳基本医疗保险费，并按照其缴费基数2%的比例，缴纳地方附加医疗保险费。
第九条（医疗保险费的列支渠道）
用人单位缴纳的医疗保险费，按照财政部门规定的渠道列支。
第十条（征缴管理）
用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。
第三章基本医疗保险基金和附加基金
第十一条（基本医疗保险基金）
基本医疗保险基金，由统筹基金和个人医疗帐户构成。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按照本办法第十三条规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。
第十二条（个人医疗帐户的建立）
市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按照规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。
第十三条（个人医疗帐户的资金计入）
在职职工缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人医疗帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费的30％左右计入个人医疗帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准，按照不同年龄段有所区别。
在职职工的年龄段划分为：
（一）34岁以下的；
（二）35岁至44岁的；
（三）45岁以上的。
退休人员的年龄段划分为：
（一）退休至74岁以下的；
（二）75岁以上的。
用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的具体标准及其调整，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。
第十四条（个人医疗帐户资金的停止计入）
职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按照本办法第十三条规定计入资金。
第十五条（个人医疗帐户资金的使用和计息）
个人医疗帐户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。
个人医疗帐户资金，分为当年计入资金和历年结余资金。
个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。
第十六条（个人医疗帐户资金的查询）
职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保中心应当为职工查询提供便利。
第十七条（附加基金）
用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入附加基金。
第四章职工就医和医疗服务的提供
第十八条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）
本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生计生部门批准取得执业许可并经市人力资源社会保障局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。
本办法所称的定点零售药店，是指经食品药品监管部门批准取得经营资格并经市人力资源社会保障局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。
第十九条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）
定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务,并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，申请医疗费用结算。
第二十条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）
本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市人力资源社会保障局会同有关部门根据国家规定制定。
第二十一条（职工的就医和配药）
职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。
职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。
职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。
第二十二条（医疗保险凭证）
职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。
定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。
任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。
第五章医疗费用的支付
第二十三条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）
用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。
用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。
应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。
用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市人力资源社会保障局另行规定。
职工到达法定退休年龄、办理退休手续后，可领取养老金的当月，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分，按照其在职最后一个月的计入标准计入；其医疗费用的支付，按照退休人员的基本医疗保险规定执行。
本办法施行前已按照有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。
第二十四条(在职职工门诊急诊医疗费用)
在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十六条、第二十七条规定以外的费用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计1500元，超过部分按照下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：
（一）44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50%。
（二）45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二、三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。
在职职工发生的门急诊自负段标准部分的医疗费用以及按照本条规定由附加基金支付后其余部分的医疗费用，个人医疗帐户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，仍不足支付的，由在职职工自负。
在职职工到定点零售药店配药所发生的费用，可以由个人医疗帐户历年结余资金支付。
第二十五条（退休人员门诊急诊医疗费用）
退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十六条、第二十八条规定以外的费用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计700元，超过部分按照下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：
（一）69岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的人员，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。
（二）70岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。
2000年12月31日前办理退休手续的人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十六条、第二十八条规定以外的费用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计300元，超过部分按照下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用)：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90％；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85％；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80％。
退休人员发生的门急诊自负段标准部分的医疗费用以及按照本条规定由附加基金支付后其余部分的医疗费用，个人医疗帐户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，仍不足支付的，由退休人员自负。
退休人员到定点零售药店配药所发生的费用，可以由个人医疗帐户历年结余资金支付。
第二十六条(门诊大病和家庭病床医疗费用)
职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）（以下统称“门诊大病”）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85%；退休人员的，由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由职工自负。
职工家庭病床所发生的医疗费用,由统筹基金支付80%,其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由职工自负。
第二十七条（在职职工的住院、急诊观察室医疗费用）
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为1500元。
在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。
在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由在职职工自负。
第二十八条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。
退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。
退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，仍不足支付的，由退休人员自负。
第二十九条(统筹基金的最高支付限额及以上费用)
统筹基金的最高支付限额为34万元。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十六条、第二十七条、第二十八条规定的支付比例支付。
统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。
第三十条（部分特殊病种的医疗费用支付）
职工因甲类传染病所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。
职工因生育以及因工伤、职业病所发生的医疗费用，由生育保险基金或者工伤保险基金按照国家和本市的有关规定支付。
第三十一条（不予支付的情形）
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权按照规定向第三人追偿。
第六章医疗费用的结算
第三十二条（医疗费用的记帐和帐户划扣）
职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：
（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；
（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。
定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。
第三十三条（医疗费用的申报结算）
定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。
定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。
职工对根据本办法第二十一条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。
第三十四条（医疗费用的核准与拨付）
区、县医保办对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报送市人力资源社会保障局。
市人力资源社会保障局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市人力资源社会保障局在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。
经市人力资源社会保障局核准的医疗费用，市医保中心应当在核准之日起7个工作日内，从医疗保险基金支出户中予以拨付；经市人力资源社会保障局核准不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。
第三十五条（医疗费用的结算方式）
市人力资源社会保障局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用；超出结算标准的医疗费用，由医疗保险基金与定点医疗机构按照规定分担。
第三十六条（申请费用结算中的禁止行为）
定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。
第七章法律责任
第三十七条（监督检查）
对定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员遵守基本医疗保险各项规定情况进行监督检查，按照《上海市基本医疗保险监督管理办法》有关规定执行。
第三十八条（定点医疗机构、定点零售药店、参保人员违法行为的法律责任）
定点医疗机构、定点零售药店以及参保人员违反本办法规定，造成医疗保险基金损失的，按照国家和本市有关规定处理。
第三十九条（医保管理部门违法行为的法律责任）
人力资源社会保障行政部门和市医保中心的工作人员有下列行为之一的，由市人力资源社会保障局责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任，并对负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：
（一）未履行社会保险法定职责的；
（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；
（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
第八章附则
第四十条（医疗保险基金的管理和监督）
统筹基金和附加基金的管理和监督活动，依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。统筹基金和附加基金纳入社会保障基金财政专户，实行统一管理，单独列帐，专款专用，并应当接受市人民政府建立的社会保险基金监督组织以及财政、审计部门的监督。
统筹基金和附加基金的年度预算和决算，由市人力资源社会保障局会同市财政局按规定编制，报市人民政府批准后执行。
第四十一条（灵活就业人员的基本医疗保险）
本市无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，可以设置享受医疗保险待遇的等待期。等待期届满后，参保人员按照本办法规定，享受相应的基本医疗保险待遇。
等待期的具体设置办法，由市人力资源社会保障局另行制定。
第四十二条（其他人员的基本医疗保险）
参加职工基本医疗保险的非城镇户籍外来从业人员缴纳基本医疗保险费和享受基本医疗保险待遇，按照本市有关规定执行。
失业人员在领取失业保险金期间，由失业保险基金按照规定为其缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。
第四十三条（延长工作年限人员的特别规定）
到达法定退休年龄，根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员，按照在职职工的基本医疗保险规定执行；办理退休手续后，按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险规定执行。
第四十四条（施行日期）
本办法自2013年12月1日起施行。2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布，根据2008年3月28日《上海市人民政府关于修改〈上海市城镇职工基本医疗保险办法〉的决定》修正，根据2010年12月20日上海市人民政府令第52号公布的《上海市人民政府关于修改〈上海市农机事故处理暂行规定〉等148件市政府规章的决定》修正并重新发布的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》同时废止。
芜湖市城镇职工生育保险实施办法
安徽省芜湖市人民政府
芜湖市城镇职工生育保险实施办法
芜湖市人民政府令第15号
《芜湖市城镇职工生育保险实施办法》已经2005年8月25日市政府第32次常务会议通过，现予公布，自2005年10月1日起施行。
市长 沈卫国
二OO五年九月九日
第一章 总 则
第一条 为了使符合计划生育政策的女职工生育期间能得到必要的经济补偿和医疗保障，根据国务院《女职工劳动保护规定》、《安徽省社会保险费征缴暂行规定》等有关法律、法规的规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于市及市辖(不含三县，下同)区国家机关和各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工。
第三条 市劳动和社会保障部门是本市生育保险的行政主管部门，统一负责全市生育保险的管理工作。区劳动和社会保障部门负责本行政区域内生育保险的具体管理工作。
市、区劳动和社会保障部门所属的社会保险经办机构（以下简称经办机构），具体承办生育保险业务，其所需经费，列入财政预算，不得从生育保险基金中提取。
市、区人口和计划生育、地税、卫生、财政等部门，按照各自职责，协助做好生育保险工作。
第二章 生育保险基金
第四条 生育保险基金实行市区统筹，分级核算。
市级国家机关、事业单位、社会团体，省部属驻芜单位，市直属企业和经济技术开发区、长江大桥综合经济开发区用人单位参加市生育保险；其他用人单位，根据属地管理原则，参加区生育保险。
第五条 生育保险基金按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集。生育保险费由用人单位以上年度职工月平均工资总额为缴费基数，按１％比例缴纳。其中：职工本人上年度月平均工资低于全省上年度职工月平均工资60%的，按60%计缴；高于300%的，按300%计缴。职工个人不缴纳生育保险费。
第六条 生育保险基金由下列资金构成：
（一）用人单位缴纳的生育保险费；
（二）生育保险基金的利息收入；
（三）生育保险费滞纳金；
（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。
第七条 生育保险基金用于下列支出：
（一）女职工产假生育津贴；
（二）女职工计划生育手术医疗费补贴；
（三）女职工生育（含流产）医疗费补贴；
（四）女职工分娩期间的生育并发症、合并症医疗费用；
（五）用人单位男职工无就业配偶生育第一胎的医疗费补贴，生育津贴，生育并发症、合并症医疗费用。
第八条 参保女职工从单位缴纳生育保险费的次月起享受生育保险待遇。
第九条 生育保险费由地税部门负责征收。参保单位应在生育保险经办机构办理参保登记手续后15日内，携带有关资料到主管地税管理分局办理缴费登记手续。生育保险费不得减免。
生育保险财务和会计管理办法按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的有关规定执行。
第三章 生育保险待遇
第十条 女职工享受生育保险待遇，应当符合下列条件：
（一）用人单位依照本办法参加生育保险，并履行缴费义务的；
（二）在按规定设置妇产科的医疗机构或计划生育技术服务机构，符合国家和省计划生育规定生育、流产、引产或实施计划生育手术的；
计划生育手术指放置（取出）宫内节育器、绝育及复通术。
第十一条 凡符合本办法规定的，在下列产假时间内，由发放工资变更为享受生育津贴，生育津贴的计算公式为：
生育津贴＝本人生育保险缴费工资÷30×产假天数
产假天数按下列方式计算：
（一）女职工怀孕4个月（含4个月）以下流产的，产假20天；
（二）女职工怀孕4个月以上7个月以下（含7个月）流产、引产的，产假42天；7个月以上的按正常产假处理；
（三）女职工生育，产假90天。有下列情形的，产假相应递增：
1.剖腹产的，产假增加15天；
2.多胞胎生育的，每多生育一个孩子，产假增加15天；
3.晚育的初产妇，产假增加30天；
4.产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，产假增加30天。
第十二条 女职工因生育、流产、引产或接受计划生育手术发生的医疗费用，凡符合本办法规定的，由生育保险基金按定额办法给予生育或计划生育手术医疗费补贴。
生育医疗费补贴标准：
（一）妊娠7个月以上分娩或者妊娠不满7个月（含7个月）早产的，生育医疗费补贴为1500元；其中剖腹产补贴为3000元；
（二）妊娠4个月以上、7个月（含7个月）以下流产、引产的，生育医疗费补贴为400元；
（三）妊娠4个月（含4个月）以下流产的，生育医疗费补贴为200元。
计划生育手术医疗费补贴标准：
（一）放置（取出）宫内节育器补贴100元；
（二）绝育手术补贴1000元；
（三）复通手术补贴1500元。
第十三条 女职工生育在分娩期间出现生育并发症、合并症的，生育医院系我市城镇职工基本医疗保险定点医院且医疗费用符合我市城镇职工基本医疗保险用药、诊疗项目范围及医疗服务设施范围和支付标准政策规定的，本次医疗费用在扣除生育医疗补贴后，由生育保险基金按80%的比例支付，个人负担20% ；生育医院未纳入我市城镇职工基本医疗保险定点范围的，本次医疗费用符合我市城镇职工基本医疗保险用药、诊疗项目范围及医疗服务设施范围和支付标准政策规定部分，在扣除生育医疗补贴后，由生育保险基金支付70%，个人负担30%。
第四章 管理与监督
第十四条 女职工生育时，应在怀孕120天内向用人单位提出书面申请，由用人单位到经办机构办理待遇登记手续，逾期不予办理。
办理登记手续需提交下列材料：
（一）本人申请、身份证及复印件、结婚证及复印件、1寸照片（2张）；
（二）生殖健康服务证及复印件（再生育的，提供生育证）；
（三）芜湖市孕产妇新生儿保健手册及复印件。
第十五条 女职工申领生育保险待遇，应自女职工生育、流产、引产或接受计划生育手术后的180天内，由用人单位向经办机构填报《芜湖市城镇职工生育保险待遇申请表》并代为领取。逾期不予办理。
因生育申请享受生育保险待遇的，需提交下列材料：
（一）本人的身份证及复印件、结婚证及复印件；
（二）生殖健康服务证及复印件（再生育的，提供生育证）；
（三） 医疗机构出具的出院小结等证明材料、费用清单及正式发票。
因流产、引产或接受计划生育手术申请享受生育保险待遇的，需提交下列材料：
（一）本人的身份证及复印件、结婚证及复印件；
（二）医疗机构或计划生育服务机构出具的流产或接受计划生育手术的出院小结等证明材料、费用清单及正式发票。
第十六条 社会保险经办机构应当自受理申请之日起15日内进行审核。符合条件的，核定其享受生育保险待遇的期限和标准，并予以发放；不符合条件的，书面告知申请人。
经办机构审核材料时，需要医疗机构或计划生育服务机构出具有关记录和病情证明的，医疗机构或计划生育服务机构应当予以配合。
医疗机构或计划生育服务机构及其工作人员不得出具虚假证明或者伪造病历。
第十七条 参加本市生育保险但长期驻外、探亲或准假外出等女职工，在市统筹区域外医院生育的，与统筹区域内医院生育的女职工享受同等的生育保险待遇。
第十八条 女职工转外生育的，用人单位除应按本办法第十四条规定办理登记手续外，还应由女职工本人在生育前向用人单位提出书面申请，由用人单位到社会保险经办机构办理转外生育手续，并由用人单位于女职工生育后按本办法第十五条规定到经办机构申领生育保险待遇。
用人单位及女职工未按上述规定办理相关手续的，不享受生育保险待遇。
第十九条 用人单位因瞒报工资总额或其它原因导致职工生育保险待遇降低的，差额部分由用人单位按计划生育有关规定补齐。
用人单位欠缴生育保险费的，从欠费的次月起停止享受生育保险待遇；待补齐欠费和滞纳金后，从正常缴费的次月起，恢复其职工的待遇享受资格。欠费期间女职工生育、流产、引产或接受计划生育手术的，生育待遇由用人单位负担。
第二十条 用人单位及职工以非法手段虚报、冒领生育保险基金的，由经办机构追回全部非法所得，同时提请有关部门追究直接责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第二十一条 劳动保障行政部门、生育保险经办机构或者税务机关的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，致使社会保险费流失的，由劳动保障行政部门或者税务机关负责追回流失的社会保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。
第二十二条 挤占挪用社会保险基金的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和有关法律法规的规定处理。
第二十三条 因医疗事故及违反有关规定发生的医疗费用，不得从生育保险基金中支付。
第五章 附 则
第二十四条 用人单位男职工的配偶生育第一胎，其配偶无就业或未参加生育保险的，从生育保险基金中支付下列待遇：
生育医疗费补贴：标准为1000元；其中剖腹产补贴标准为1500元；
生育津贴补贴：标准为2个月的男职工生育保险月缴费工资；
生育并发症、合并症补贴：生育并发症、合并症医疗费用符合本办法第十三条规定的，在扣除生育医疗费补助后，超出部分由生育保险基金按50%的比例支付，但在非市城镇职工基本医疗保险定点医院生育的，超出部分由生育保险基金按40%比例支付。
上述人员在办理生育保险待遇登记和费用申报手续时，应提交其配偶所在地的居民委员会出具的无就业证明或用工单位未参加生育保险的证明。具体申领程序按本办法第十四条、第十五条规定执行。其中，需在市统筹区域外医院生育的，还应按本办法第十八条规定办理转外生育手续，待遇按前款规定执行。
第二十五条 生育保险缴费费率和待遇支付标准需要调整时，由市劳动和社会保障部门提出意见，报市人民政府批准后施行。
第二十六条 市辖三县生育保险办法由各县根据实际参照本办法自行规定。
第二十七条 本办法具体实施中的问题由市劳动和社会保障部门负责解释。
第二十八条 本办法自2005年10月1日起施行。
